Kontrollen bei Diabetes

Kontrolle Diabetes-Patienten:

Was gehört auf die Checkliste?

VORBEMERKUNGEN

Die Diabetogenese (die Entwicklung der diabetischen Stoffwechselentgleisung) dauert meist über 10 Jahre bis zur klinischen Diagnose mit Symptomen. Immer noch wird die Diagnose Diabetes mellitus Typ 2 in ca 20% aber erst bei Vorliegen einer Komplikation gestellt (z.B. Herzinfarkt). Der Blutzuckerverlauf nüchtern wie auch postprandial ist in der Diabetogenese ein Kontinuum. Grenzwerte haben arbiträren Charakter.

Unter dem Gebot der Wirtschaftlichkeit bei beschränkten langfristigen finanziellen Ressourcen ist eine frühzeitige Intervention notwendig und kosteneffektiv. Der Hausarzt kann die Weichen frühzeitig richtig stellen. Der Überfluss an billigen, vor allem kohlenhydratreichen Esswaren wie auch die Nötigung der mächtigen Lebensmittelindustrie „zu essen und zu geniessen als Lebensinhalt der Zufriedenheit“ stehen einer Intervention entgegen. Frühzeitig betroffen von Diabetes ist vor allem die weniger begüterte Mittel- und Unterschicht, die mehr TV schaut, sich mehr beeinflussen lässt und seltener körperliche Aktivitäten ausübt.

Die Stoffwechselstörung Diabetes ist ein Aspekt des aus dem Ruder gelaufenen Energiehandlings des Körpers. Vorbestehende genetische Störungen auf verschiedenen Ebenen der Stoffwechselwege kommen durch die vermehrte, ungenutze Energiezufuhr zum Tragen und bewirken so die Diabetogenese.

Hypertonie, Dyslipidämie, Hyperurikämie, Depressionen, Schlafapnoesyndrom und Demenz sind weitere Aspekte, die bei den Betroffenen mit Diabetes gefunden werden. Eine mulitfaktorielle Therapie wird notwendig, um die Lebensverkürzung um ca. 15 Jahre, die deutlich eingeschränkte Lebensqualität und die hohen Kosten der Komplikationen einzudämmen.

GRUNDLEGENDE ZIELSETZUNG

1. die eingeschränkte Lebensdauer, die verminderte Lebensqualität und die kostspieligen Komplikationen zu vermeiden oder zu mildern.

2. frühzeitige Erkennung und Normalisierung möglichst aller klinischen und labormässigen Zeichen.

3. Einbinden des Betroffenen in die Selbstverantwortung zur aktiven Erhaltung seiner Gesundheit.

wichtige Erkennungsmerkmale der Diabetogenese:

frühzeitiger Verdacht, wenn mehrere dieser Faktoren vorhanden sind

Jahreskontrolle beim Hausarzt:

allgemeine Fragen / Überlegungen:

• wurde bei Angehörigen eine diabetische Entwicklung nachgeprüft und evtl. interveniert ?
• ist die Ernährungs- und Bewegungsanamnese festgehalten worden ?
• ist das Potenzial verbesserungsfähiger Lebensstile ausgelotet und konkretisiert  worden?

aktuelle Standortbestimmung:

Das Ausmass der Standortbestimmung richtet sich nach dem Stadium des Diabetes und der Komplikationen.

Die systematische, Diabetes bezogene Diagnoseliste erlaubt strukturiert vorzugehen:

Diabetes mellitus

metabolisches Syndrom

Übergewicht:     …..kg / BMI (kg/m2):……kg/m²

Blutdruck:           …../…… mmHg,    Therapie:

Dyslipidämie:     TG, HDL, LDL,    Therapie:

Stoffwechseleinstellqualität

% HbA1c: ………Vorwerte:………./………….     (*Kommentar zu Durchschnittbz)

BZ-schwankungen innerhalb der Tage

BZ-schwankungen von Tag zu Tag

Hypoglykämien: Zeitpunkt / Ursache

Hyperglykämien: Zeitpunkt / Ursache

Komplikationen:

mikrovaskuläre Komplikatonen:

Augenarztbericht: Fundus, Macula

Nierenfunktionsstörung: Mikroalbuminurie/Proteinurie/eCrcl

makrovaskuläre Komplikationen:

Herz:                    klinisch, Abklärungen

PAVK:                   klinisch, Abklärungen

Carotis bds:        klinisch, Abklärungen

neuropathische Komplikationen:

distale sensorische Neuropathie

motorische Neuropathie

autonome Neuropathie: cardial/ ED / anderes

Syndrome:

diabetisches Fusssyndrom:  Schuh/Einlagenversorgung/Nachkontrolle

assoziierte Krankheiten

Schlafapnoesyndrom

Depression

Carcinome

Kommentar zu den einzelnen Punkten:

Gewicht / Bauchumfang:

das Ziel der Therapie bei Diabetes Typ 2 ist bei den meisten Betroffenen ein Gewichtsverlust. Allenfalls sollte die Therapie entsprechend modifiziert werden ( günstig: lifesytyle Modifikation mit Ernährungsumstellung und vermehrter körperlicher Aktivität, Metformin, DPP4 hemmer, GLP1 analoga; evtl. ungünstig sind Sulfonylharnstoffe und nicht adaptierte Insulintherapie)

Blutdruck:

die Zielsetzung ist möglichst eine Senkung des BD unter 140/90, bei Niereninsuffizienz  <130/<80. Sinnvoll sind Kombinationen verschiedener Wirkgruppen

Lipide:

Bei Diabetes mellitus Typ 2 ist der Lipidstoffwechsel gestört. Die TG sind erhöht (und bleiben postprandial länger hoch), das HDL ist erniedrigt. Therapeutisch ist bei Diabetes Typ 2 ein Statin neben der Lifestyle/Ernährungsmodifikation sinnvoll.

Stoffwechseleinstellqualität

Die Beurteilung der Stoffwechseleinstellqualität des Glukosestoffwechsels darf nicht nur durch das HbA1c geschehen. Ebenso ist die Angabe verschiedener Labors  eines aus dem HbA1c errechneten Durchschnitsblutzuckers wenig hilfreich.

Wichtig ist es die Blutzuckerauslenkungen zu beurteilen  (z.B. prä-/postprandial / Wochentage etc.).

Blutzuckerspitzen führen zu (endothelialen) Schäden und sind zusätzliche Wegbereiter zu den makrovaskulären Problemen. Das HbA1c reflektiert diese Auslenkungen nicht, vor allem bei Werten unter 7%.

Hypoglykämien werden nicht erfasst. Hypos bedeuten aber vor allem bei SU- / Insulin behandelten Menschen eine Gefahr, vor allem beim Führen eines Fahrzeugs.  Nicht nur ein Blick in das Kontrollheft ist notwendig, sondern die Auseinandersetzung mit den Daten im Gespräch mit dem Betroffenen. Nur dies macht die Daten wertvoll und ist therapeutisch nutzbar. Die Kosten der Blutzuckermessstreifen sind erst durch die Beurteilung und Besprechung der Daten gerechtfertigt.

Eine Zuweisung in ein diabetologisches Team sollte überlegt werden, wenn das HbA1c über 2-3x über 7% liegt.

Die Kontrolle der Komplikationen

Die Komplikationen lassen sich klinisch und labormässig in frühen Stadien genügend sicher festhalten.

Die mikrovaskulären Komplikationen sind im Fundus sichtbar (Augenarzt) und im Urin messbar (Mikroabluminurie im Spontanurin). Wichtig ist daran zu denken, dass die andren Organe ebenfalls betroffen sind (z.B. diabetische Kardiomyopathie)

Die makrovaskulären Komplikationen sind zuerst anamnestisch zu eruieren. Eine KHK ist bi Diabetes Typ 2, vor allem bei vorhandener Neuropathie, eher bei Anstrengungsdyspnoe und Leistungsverminderung bei körperlicher Aktivität zu vermuten. Eine frühzeitige kardiologische Zuweisung zur Standortbestimmung macht bei Verdacht Sinn.

Die PAVK wird primär klinisch gesucht (Palpation der Pulse / BD messung Fuss/Arm). Warme Haut der Füsse schliesst eine PAVK nicht aus (shunts).

Besteht bereits ein diabetisches Fusssyndrom ist eine angiologische Standortbestimmung notwendig. Ebenso sind bei jeder Konsultation die Füsse, Schuhe und Einlagen zu kontrollieren. Da bei einem Fusssyndrom meist auch der Visus des Betroffenen eingeschränkt ist sollte eine Drittperson in die Kontrollen einbezogen werden (z.B. Partner). Eine Zuweisung in eine interdisziplinäre Fusssprechstunde macht Sinn bevor ein Ulkus auftritt.

die neurologische Kontrolle

Die Anamnese weist auf mögliche Probleme hin (Dysästhesien/ Schmerzen). Der Arzt muss aber die Füsse in die Hand nehmen und untersuchen. Gerade weil die distale sensorische Neuropathie einen Verlust der Sensibilität bedeutet, kann dieser Verlust nicht anamnestisch eruiert werden sondern muss aktiv gesucht/ausgeschloissen werden. Frühe Zeichen einer Neuropathie ist ein Verlust/Verminderung der Temperaturdskrimination und der epikritischen Sensiblität. Die Verminderung des Vibrationssinns prüft die Funktion der myelinisierten grösseren Nervenfasern. Der Verlust der Sensibilität auf 10g Druck (Monofilament) ist bereits ein sehr kritisches Zeichen.

Neben den Beeinträchtigung der sensibeln Nerven gibt es auch Paresen und Einschränkunendes vegetativen Nervensystems. Zeichen sind z.B. die erektile Dysfunktion oder die kardiale Neuropathie (bemerkbar z.B. am andauernd erhöhten Puls und an der mangelnden respiratorischen Variabilität).

Neurologische Komplikationen können bereits bei Menschen mit Diabetes Typ 2 und jahrelanger „guter“ Stoffwechseleinstellqualität (HbA1c <6.5%) auftreten.

Bei der Therapie der Neuropathie ist das ausgeprägte Nebenwirkungsprofil der häufig angewendeten Medikamente zu beachten (z.B. Sekundenschlaf/ Müdigkeit)

Ein Schlafapnoesyndrom ist bei Diabetes Typ 2 häufiger zu bobachten. Neben der Anamnense sind vor allem stark erhöhte Blutzuckerwerte am Morgen ein Hinweis. Eine entsprechende Abklärung sollte eher grosszügig gestellt werden, da die therapeutische Intervention erfolgreich ist.

Depressive haben häufiger Diabetes Typ 2 und  Menschen mit Diabetes Typ 2 sind häufiger depressiv. In der Konsultation ist dies zu beachten. Antidepressiva und vor allem gewisse Neuroleptika enthemmen die Sättigung und führen zu vermehrter Zufuhr vor allem von Kohlehydraten. Ein zusätzlicher Faktor zur Diabetogenese.

Verschiedene Studien zeigen eine erhöhte Inzidenz von Carzinomen bei Diabetes Typ 2.

was geschieht in einer diabetologischen Praxis

Checkliste Schwerpunktpraxis Diabetes Luzern

Inhalte werden jeweils besprochen, repetiert und vom Betroffenen

dargestellt. Die Fertigkeiten und Umsetzung werden kontrolliert.

Wissen (zuerst Konzepte des Patienten verstehen)

▪ Grundwissen Diabetes

▪ Stoffwechselzusammenhänge

▪ Sinn der Stoffwechselkontrolle

▪ Was ist Insulinresistenz?

▪ Blutzuckerregulation in Abhängigkeit von Nahrungsmitteln

▪ Einfluss von Bewegung/Krankheit

▪ Blutzuckermesswerte: Beurteilung, Grenzwerte normal/hoch/ tief

▪ Ursachen und Gegenstrategien bei Abweichungen vom Zielwert

▪ Verhalten Hypo- und Hyperglykämie

▪ Messhäufigkeit und Interpretation (Rückschau/Vorausschau)

▪ Insuline

▪ Zusammensetzung

▪ Lagerung

▪ Temperaturprobleme

▪ Wirkung

▪ Wirkzeit und Wirkmaximum

▪ Spritz-Ess-Abstand

▪ Injektionstechnik (Mischen von trübem Insulin)

▪ Orale Antidiabetika

▪ Wirkweise der verschiedenen Substanzen

▪ Vorsichtsregeln

▪ Nebenwirkungen

▪ Kontrolle Stoffwechsel

▪ Blutzucker

▪ HbA1c

▪

Metabolisches Syndrom

▪ Atheroskleroselast

▪ Blutdruck

▪ Blutfette

▪ Blutgerinnung

▪ Gewicht, Bauchumfang

▪

Kontrolle Komplikationen

▪ Niere

▪ Augen

▪ Füsse

▪ Lipodystrophie

▪ Gewichtszunahme

▪ Durchblutung (Bein, Herz, Hirn)

▪ Partner Info (wie oben) und Glucagenanwendung

▪ Ernährung

▪ Kohlehydrate (glykämischer Index und load)

▪ Fette (gesättigte, ungesättigte Fettsäuren)

▪ Eiweiss (pflanzliches und tierisches)

▪ Kohlehydrate (glykämischer Index und load)

▪ Fette (gesättigte, ungesättigte Fettsäuren)

▪ Eiweiss (pflanzliches und tierisches)

▪ Nahrungsfasern, Mineralstoffe, Vitamine

▪ Alkohol

Fertigkeiten (nicht Vordemonstrieren, sondern ausführen lassen)

▪ Blutzucker messen

▪ Umgang mit Blutzuckermessapparat, Stechhilfe

▪ Lagerung und Anwendung von Blutzuckermessstreifen

▪ Blutzuckerwert beurteilen und Massnahme

▪ Insulin

▪ Anwendung in Pen/ Spritze,

▪ Lagerung und Umgang

▪ Massnahmen Hitze, Kälte, Reisen

▪ Pen

▪ Dosierung, Aufmischen,

▪ Injektionstechnik

▪ Injektionsort, -wechsel

▪ Funktionskontrolle und Entlüftung

Spritzschema umsetzen

▪ Fix-Schemen

▪ FIT-Berechnungen

▪ Anpassungen

▪ besondere Situationen (in Kooperation mit Diabetologe) wie

▪ Krankheit

▪ Sport

▪ Zeitverschiebung

▪ Auslassen Mahlzeit

▪ Fahrzeug lenken

▪ Schichtarbeit

▪ Schwangerschaft

▪ Ernährung

▪ Ernährungsprotokolle erstellen

▪ Besondere Situationen meistern

▪ Hypoglykämieverhalten

▪ Nahrungsmitteltabellen und Analyselisten

je verstehen und umsetzen

Kontrollen

▪ wann wie oft Kontrollen (Blutzucker, Blutfette, Blutdruck,

Bauchumfang, Füsse, Nieren, Nerven, Augen usw.)

▪ Diabetologe

▪ Hausarzt

▪ im Team: Ernährungsberatung

▪ im Team.Er Diabetesfachberatung

▪ Einbezug Partner

▪ Merkblätter